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Nom du vétérinaire référent / traitant
Nom du cabinet ou clinique vétérinaire *
Téléphone du vétérinaire référent / traitant *
Adresse email du référent (pour envoi du rapport) *
Je souhaite être contacter par * emailtéléphone
Lieu : Je souhaite référer ce cas à VetOptic au cabinet * Sans préférenceDe la Blécherette, Lausanne (mardi)My-Vet, Aigle (lundi et jeudi)VetAvenir, Nyon (lundi)A domicile, pour les patients équins
Prise de rendez-vous * Contacter le propriétaire pour prendre rendez-vousLe propriétaire va prendre rendez-vousLe propriétaire a déjà pris rendez-vous
Niveau de prise en charge souhaité * Consultation pour prise en charge thérapeutique et suiviConsultation pour prise en charge thérapeutiqueConsultation pour avis médical seul
Nom du propriétaire de l'animal *
Téléphone du propriétaire de l'animal *
Nom de l'animal
Race de l'animal *
Age de l'animal
Motif de référé / Commémoratifs *
Examens déjà réalisés, résultats obtenus, traitements administrés, photos... (fichiers pdf/txt/jpg 10Mb/10Mb/5Mb maximum)
Antécédents médicaux / Maladies concomitantes
