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Nom du vétérinaire référent / traitant
Nom du cabinet ou clinique vétérinaire *
Téléphone du vétérinaire référent / traitant *
Adresse email du référent (pour envoi du rapport) *
Je souhaite être contacter par * emailtéléphone
Spécialiste : Je souhaite référer ce cas au * Dr Arnold Lavaud au Centre VetOptic - OphtalmologieDre Val Schmid - Imagerie MédicaleDre Mélanie Pastor - Médecine InterneDr Arnold Lavaud à domicile, pour les patients équins
Prise de rendez-vous * Contacter le propriétaire pour prendre rendez-vousLe propriétaire va prendre rendez-vousLe propriétaire a déjà pris rendez-vous
Niveau de prise en charge souhaité * Consultation pour prise en charge thérapeutique et suiviConsultation pour prise en charge thérapeutiqueConsultation pour avis médical seul
Nom du propriétaire de l'animal *
Téléphone du propriétaire de l'animal *
Nom de l'animal
Race de l'animal *
Age de l'animal
Antécédents médicaux / Maladies concomitantes
Motif de référé / Commémoratifs *
Examens déjà réalisés, résultats obtenus, traitements administrés, photos... (fichiers pdf/txt/jpg 10Mb/10Mb/5Mb maximum)
